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Verfahrensgang

• SG Aachen, 16.08.2018 - S 15 KR 348/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  § 137c Abs. 3 SGB V (in der seit dem 23.07.2015 geltenden Fassung) stehe dem Vorgehen der Klägerin nicht entgegen, da das Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.12.2018 - B 1 KR 17/17 R (zur Lungenvolumenreduktion durch Coils) mit dem Regelungszweck des § 137c Abs. 3 SGB V nicht in Einklang zu bringen sei.

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R und vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R) ergebe sich jedoch auch aus § 137c SGB V keine generelle Erlaubnis zur Anwendung aller beliebigen Methoden im stationären Bereich.

  Insoweit sei die Situation im vorliegenden Fall nicht anders zu beurteilen als bei der Lungenvolumenreduktion durch Coils, wozu das Bundessozialgericht in dem Urteil vom 19.12.2018 - B 1 KR 17/17 R entschieden habe, dass das Qualitätsgebot durch § 137c nicht außer Kraft gesetzt werde.

  Der Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts (etwa in dem Urteil vom 21.03 2013 - B 3 KR 2/12 R, an der es in dem Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R möglicherweise auch für die hier maßgebende seit dem 23.07.2015 geltende Rechtslage festgehalten habe), wonach § 137c (Abs. 3) SGB V nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis zur Anwendung von Methoden im Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden dürfe, sei nicht zu folgen.

  Die Leistungen der zur Versorgung der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten zugelassenen Krankenhäuser müssen demzufolge grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar zu sein (vgl. BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R m.w.N.).

  Mit dieser Änderung wurde lediglich die Möglichkeit geschaffen, unter gewissen Voraussetzungen Erprobungsrichtlinien zu erlassen (vgl. dazu ausführlich BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R Rn. 20-22).

  Auch dies hat das Bundessozialgericht bereits entschieden (…vgl. Urteile vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R Rn. 16 ff. und vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R Rn. 23; zustimmend LSG NRW…, Urteil vom 17.09.2019 - L 11 KR 10/17 Rn. 62 ff.; LSG Bayern…, Urteil vom 27.11.2018 - L 20 KR 525/17 - Rn. 44 ff. sowie Mittelbach, NZS 2019 Seite 64 ff.; ablehnend Schifferdecker NZS 2018 Seite 698 ff.).

  (d) Entsprach die Anwendung der BT (jedenfalls im September 2015) nicht dem Qualitätsgebot und ergibt sich aus § 137c Abs. 3 SGB V keine andere Beurteilung des Falles, kommt eine Vergütung der von den Mitarbeitern des Krankenhauses der Klägerin erbrachten Leistungen hier auch nicht ausnahmsweise unter dem Aspekt der grundrechtsorientierten Leistungsauslegung nach den Vorgaben in § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V in Betracht (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 Rn. 31).

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  Das Bundessozialgericht habe in der Entscheidung vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R erneut bestätigt, dass die Änderung des § 137c SGB V und Einfügung der Regelung des §§ 137e SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz an der bisherigen Grundkonzeption nichts geändert habe.

  Auch dies hat das Bundessozialgericht bereits entschieden (vgl. Urteile vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R Rn. 16 ff. …und vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R Rn. 23; zustimmend LSG NRW…, Urteil vom 17.09.2019 - L 11 KR 10/17 Rn. 62 ff.; LSG Bayern…, Urteil vom 27.11.2018 - L 20 KR 525/17 - Rn. 44 ff. sowie Mittelbach, NZS 2019 Seite 64 ff.; ablehnend Schifferdecker NZS 2018 Seite 698 ff.).

  Aus der Formulierung in § 137c Abs. 3 S. 1 SGB V "dürfen angewandt werden" könne - insbesondere im Vergleich zu der Formulierung in § 2 Abs. 1a SGB V "können beanspruchen" - abgeleitet werden, dass § 137c Abs. 3 SGB V keine Aussage zu Leistungsansprüchen von Versicherten treffe, sondern diese vielmehr voraussetze (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R Rn. 16).

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  Eine weitere Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R Rn. 9 m.w.N.).

  Eine Aufrechnung ist wirksam (vgl. dazu im Einzelnen etwa BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R Rn. 11 ff.), wenn bei bestehender Aufrechnungslage (§ 387 BGB - dazu b)) die Aufrechnung erklärt wird (§ 388 BGB - dazu a)) und keine Aufrechnungsverbote entgegenstehen (dazu c)).

  Dabei kann offenbleiben, ob § 9 PrüfvV 2015 ein sich aus § 15 Abs. 4 S. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V ergebendes Aufrechnungsverbot als Spezialregelung verdrängt (…so Urteil des erkennenden Senats vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 Rn. 28) oder ein solches Aufrechnungsverbot im Anwendungsbereich von § 9 PrüvV 2015 nicht nur nachrangig, sondern sogar nichtig ist (so BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R Rn. 25-27).

 
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  Ergänzend zu ihren vorprozessualen Ausführungen hat sie geltend gemacht, die BT sei eine medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die den Qualitätskriterien des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entspreche, weil die "große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürworte und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehe" (BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R).

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R und vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R) ergebe sich jedoch auch aus § 137c SGB V keine generelle Erlaubnis zur Anwendung aller beliebigen Methoden im stationären Bereich.

  Der Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts (etwa in dem Urteil vom 21.03 2013 - B 3 KR 2/12 R, an der es in dem Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R möglicherweise auch für die hier maßgebende seit dem 23.07.2015 geltende Rechtslage festgehalten habe), wonach § 137c (Abs. 3) SGB V nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis zur Anwendung von Methoden im Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden dürfe, sei nicht zu folgen.

• BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R

  Anspruch auf Versorgung mit Fertigarzneimitteln (hier: Intravenös zu …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  Denn es fehlt jedenfalls an einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer damit zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung und damit an einer nach § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V erforderlichen notstandsähnlichen Situation (vgl. dazu zuletzt BSG, Urteil vom 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R sowie BSG, Urteil vom 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R Rn. 21).

  Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird (BSG, Urteil vom 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R Rn. 21).

• BVerfG, 06.06.2018 - 1 BvL 7/14

  Verbot mehrfacher sachgrundloser Befristung im Grundsatz verfassungsgemäß - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  (vgl. zum Ganzen etwa BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 - 1 BvL 7/14 Rn. 73-75 …und Beschluss vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17 Rn. 29-32 - beide m.w.N.).
• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  (vgl. zum Ganzen etwa BVerfG…, Beschluss vom 06.06.2018 - 1 BvL 7/14 Rn. 73-75 und Beschluss vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17 Rn. 29-32 - beide m.w.N.).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  Sie ist auch in sachlicher Hinsicht anwendbar, da eine Auffälligkeitsprüfung durchgeführt wurde, die - anders als eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung eines Krankenhauses - der Anwendung der PrüfvV 2015 unterliegt (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  (2) Die Erstattungsforderung ist im Augenblick der Überzahlung (d.h. hier wohl noch im Jahr 2015) entstanden (vgl. dazu BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 Rn. 44 m.w.N.) und war damit im Zeitpunkt der Aufrechnung auch fällig.
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  (a) Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 Rn. 13 m.w.N.).
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2016 - L 5 KR 1101/16

  Krankenversicherung - Implantation von Nitinolspiralen zur Lungenvolumenreduktion …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung
• BSG, 15.07.2015 - B 1 KR 23/15 B

  (Krankenversicherung - stationäre Behandlung - neue Behandlungsmethode - …
• LSG Bayern, 27.11.2018 - L 20 KR 525/17

  Krankenversicherung: Kostenerstattung für stationär durchgeführte …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte …
• BSG, 21.08.2018 - B 1 KR 84/17 B

  Verfahrensrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …